Информация на страже здравоохранения. Международный опыт мониторинга медицинских услуг и оценка результативности в сфере здравоохранения

В настоящей статье рассматриваются вопросы применения ме­дицинской статистики и обследований поставщиков и потреби­телей медицинской помощи для оценки результативности услуг здравоохранения. Приводится краткий обзор зарубежных иссле­дований, посвященных различным подходам к сбору данных о функционировании медицинских учреждений с целью использо­вания полученной информации при изучении влияния характери­стик производителей услуг здравоохранения на основные медико-демографические показатели, оценке издержек и эффективности медицинской помощи, а также при анализе институциональных особенностей функционирования системы здравоохранения. Осо­бое внимание уделяется применению международного опыта и инструментов российской медицинской статистики в бюджетном планировании в сфере здравоохранения и при разработ­ке показателей эффективности оказания медицинских услуг.

Информационное обеспечение системы здравоохранения

Сбор информации о деятельно­сти системы здравоохранения ши­роко практикуется в международ­ной практике и осуществляется в самых разных целях. Собираемые показатели могут использоваться для финансовой отчетности, пла­нирования деятельности медицин­ских учреждений, бюджетирова­ния, мониторинга и оценки влия­ния программ, анализа распределе­ния ресурсов, а также для проведе­ния различных исследований. Основными   источниками   данных о деятельности системы здравоо­хранения обычно являются обсле­дования учреждений здравоохра­нения и потребителей медицин­ских услуг.

Кроме того, необходимые пока­затели деятельности медицинских учреждений могут быть получены из информационной базы государ­ственных органов управления здравоохранением. Примером та­кого информационного ресурса может служить медицинская ста­тистика, собираемая органами уп­равления здравоохранением Рос­сийской Федерации. Осуществля­емый государственными органами мониторинг медико-демографической ситуации, показателей функ­ционирования и ресурсного потен­циала медицинских учреждений служит для информационного обеспечения процесса управления в отрасли.

Планирование и бюджетирование

Планирование и бюджетирова­ние в секторе здравоохранения предполагают принятие решений об использовании ресурсов в буду­щем, например, в выборе набора услуг, учреждения здравоохранения или способа оказания медицинской помощи. Информация является фундаментальным фактором на всех стадиях планирования и бюджетирования, включая анализ си­туации, расстановку приоритетов, определение возможных вариантов действий, дизайна программ, а так­же их внедрения, мониторинга и оценки. Показатели, необходи­мые для планирования потребле­ния медицинских услуг, могут быть получены из единой системы меди­цинской статистики, подобной той, которая собирается органами уп­равления здравоохранением Рос­сийской Федерации. Однако обсле­дования медицинских учреждений могут представлять собой ценный источник информации, не собирае­мой государственными органами и отсутствующий в объединенных информационных системах.

Качество медицинских услуг

Особую важность информация приобретает при оценке качества медицинских услуг. С развитием медицинских технологий пробле­ма оценки качества все более усложняется, что предъявляет до­полнительные требования к ис­пользуемым данным. В настоящее время в большинстве исследова­ний рассматриваются три аспекта качества медицинской помощи:

— качество структуры: органи­зация работы персонала, квалифи­кация медицинских работников, материально-техническое и лекар­ственное обеспечение медицинско­го процесса;

— качество процесса: соблюде­ние стандартов медицинской по­мощи и правильность выбора ме­дицинской технологии;

— качество конечного резуль­тата: экономическая и социальная эффективность, медико-демогра­фические показатели, удовлетво­ренность пациентов полученными услугами, качество жизни.

Для оценки качества с точки зрения указанных компонентов не­обходима информация, свидетель­ствующая об адекватности меди­цинской помощи с точки зрения соответствия фактически приме­няемых технологий диагностики и лечения потребностям и ожида­ниям населения, а также полноты учета современных достижении в области медицинских знаний и технологий.

Анализ структурных показате­лей качества медицинских услуг должен проводиться на основании специально разработанных мето­дик, включающих как исследова­ние ресурсов медицинских учреж­дений, так и проведение интервью с медицинским персоналом. Ин­формация о качестве процесса мо­жет быть собрана тремя основны­ми способами: наблюдением за приемом врача, из отчетной ин­формации медицинских учрежде­ний и из медицинских карт.

Качество результата в здраво­охранении может быть оценено на основании степени достижения по­ставленных целей. Необходимые для этого медицинские и экономи­ческие индикаторы результативно­сти могут быть получены из отчет­ной информации учреждений здравоохранения. Одним из крите­риев социальной эффективности услуг здравоохранения является удовлетворенность пациентов. Степень удовлетворенности кли­ентской группы оценивается по­средством специально проводи­мых социологических исследова­ний. В этой связи применение за­рубежного опыта опросов граждан по поводу их отношения к общественным услугам может быть полез­ным в российских условиях.

Международный опыт проведения обследова­ний в здравоохранении

Первые исследования о взаимо­действии между домохозяйствами и поставщиками медицинской по­мощи относятся к 1970 годам, ког­да в рамках обследования рождае­мости World Fertility Survey (WFS) начался сбор данных с це­лью измерения воздействия услуг здравоохранения на рождаемость и смертность (Turner и др., 2001 г.). Необходимая информа­ция собиралась путем проведения интервью с представителями мест­ных сообществ в исследуемых ре­гионах. Обследование WFS было проведено в 17 странах преимуще­ственно в сельских районах. С кон­ца 1980-х годов параллельно с обследованиями домохозяйств (на­пример, в Кот д'Ивуаре и Ямайке) собиралась информация и об уч­реждениях здравоохранения и об­разования.

Вопросы здравоохранения за­трагивались также в ряде опросов домохозяйств. Например, обследо­вания Living Standard Measurement Study (LSMS) и Demographic and Health Surveys (DHS), прово­дящиеся начиная с 1970-х годов, способствовали лучшему понима­нию некоторых аспектов деятель­ности системы здравоохранения, а также явились источником информации о расходах домохозяйств на медицинские услуги и объемах предоставленной им ме­дицинской помощи.

В 1989 году был разработан бо­лее системный подход к исследова­нию услуг по планированию семьи и охране репродуктивного здоро­вья - ситуационный анализ (Situation Analysis). Методика си­туационного анализа включала в себя сбор информации о факти­ческом наличии учреждений, ока­зывающих услуги по планирова­нию семьи и укреплению здоровья, адекватности ресурсов медицин­ских учреждений с точки зрения инфраструктуры, квалифициро­ванного персонала, оборудования и запасов медикаментов, а также протоколы для оценки качествен­ных аспектов оказания услуг.

Это достигалось путем наблю­дения за взаимодействием между поставщиками услуг и клиентами, интервью с пациентами после ока­зания помощи и интервью с паци­ентами других медицинских уч­реждений. В конечном итоге, при­менение методов ситуационного анализа способствовало созданию более четкого представления о деятельности рассматриваемых уч­реждений по сравнению с проводи­мыми ранее исследованиями (Turner и др., 2001 г.).

В рамках многих обследований в качестве изучаемого объекта вы­ступают не домохозяйства, а от­дельные медицинские учреждения. В принципе, данные о ресурсах, из­держках и основных показателях деятельности поставщиков меди­цинских услуг должны предостав­ляться в рамках хорошо функцио­нирующей единой информацион­ной системы. Для тех стран и реги­онов, где такие системы недоста­точно развиты или отсутствуют, проведение обследований меди­цинских учреждений может быть рекомендовано как способ сбора информации о функционировании системы здравоохранения.

Целью некоторых обследова­ний является анализ издержек и эффективности, часто в связи с исследованием различий между государственными и частными производителями (Bitran, 1995 г., Wouters, 1993 г.). В других работах предпринимались попытки проанализировать и оценить влияние определенных характеристик уп­равления на отдельные индикато­ры деятельности учреждения, в особенности - на издержки (Somanathan и др., 2000 г.).

В последние несколько лет в рамках обследований медицин­ских учреждений все больше вни­мания уделялось вопросам, связан­ным с действиями врачей и других медицинских работников. Это не­удивительно при той центральной роли, которую медицинский пер­сонал играет в процессе оказания услуг здравоохранения. Исследо­ванию влияния действий медицин­ского персонала и отношения врачей к своим обязанностям на каче­ство и эффективность медицин­ских услуг посвящена работа Ferrinho и других (1998 г.). Тем не менее, как отмечается в работе Lindelxw и Wagstaff (2003 г.), к на­стоящему времени проведено до­вольно мало исследований, посвя­щенных изучению вопросов мотивации медицинских работников.

Еще одной областью исследова­ния является изучение взаимодей­ствия между поставщиками. Оно может включать взаимоотношения между различными уровнями в рамках общественной системы или взаимодействие между обще­ственными и частными производи­телями. В этой связи следует упо­мянуть работы Рrоppеr (1996 г.) и Рrоppеr, Wilson и Soderlund (1998 г.), в которых исследовалось влияние конкуренции на цены и издержки. Аналогичные исследо­вания проводились в США (Lindelxw и Wagstaff). Для разви­вающихся стран исследование вза­имодействия между поставщиками медицинских услуг было проведе­но в работе Gertler и Molyneaux (1997 г.).

Роль информации при программно-целевом бюджетировании в здравоохранении

В настоящее время в России на­чата работа по реформированию бюджетной системы. Концепция реформирования бюджетного про­цесса направлена на повышение эффективности управления обще­ственными финансами путем сме­щения приоритетов от «управле­ния бюджетными ресурсами (за­тратами)» в сторону «управления результатами». Одним из способов совершенствования управления общественными финансами явля­ется бюджетирование, ориентиро­ванное на результат (БОР), или программно-целевое бюджетирование. В общем виде бюдже­тирование, ориентированное на ре­зультат, предполагает систему формирования бюджета, отражаю­щую взаимосвязь между бюджетными расходами и достигнутыми результатами.

Такая модель формирования бюджета подразумевает соотнесе­ние между собой затраченных ре­сурсов и конечных результатов, что позволяет оценить экономиче­скую и социальную эффектив­ность общественных услуг. Кон­цепция БОР предполагает разработку специальной системы пока­зателей, характеризующих степень достижения целей и выполнения задач, поставленных перед каж­дым субъектом бюджетного пла­нирования.

В сфере здравоохранения оцен­ка эффективности расходования общественных средств предполага­ет проведение анализа показателей затрат и результатов лечебного процесса. Результативность меди­цинской помощи оценивается на основании ряда показателей, кото­рые могут быть разбиты на три ос­новные группы:

— медицинские   показатели: объемы оказанных медицинских услуг по видам медицинской по­мощи и по отдельным специаль­ностям;

— экономические показатели: затраты на оказание медицинских услуг, удельный вес расходов на оплату определенных видов меди­цинской помощи, отдельные пока­затели использования финансовых средств;

— социальные показатели: по­казатели смертности, рождаемос­ти, средней продолжительности жизни, заболеваемости, удовлетво­ренность населения качеством медицинской помощи.

В основе общей оценки эффек­тивности услуг здравоохранения лежат два основных понятия:

— экономическая эффектив­ность, связывающая объемы медицинских услуг с затратами. Повы­шение экономической эффектив­ности предполагает достижение экономии расходов при сохране­нии объемов медицинской помо­щи или увеличение объема услуг при сохранении объемов финанси­рования;

— социальная эффективность, состоящая в обеспечении опреде­ленного уровня качества медицин­ской помощи в рамках располагае­мых ресурсов. Этот показатель ва­жен с точки зрения доступности медицинской помощи определен­ного качества.

Отметим, что из используемых при оценке результативности ус­луг здравоохранения показателей наиболее корректному измерению поддается экономическая эффек­тивность. Тем не менее, для потре­бителей медицинских услуг наи­большее значение имеет их соци­альная эффективность.

Общая оценка эффективности расходов на здравоохранение пред­полагает определение соотноше­ния достигнутого социально зна­чимого результата и потраченных при этом ресурсов. Эффективное расходование бюджетных средств заключается в достижении постав­ленной цели при максимальной экономии финансовых ресурсов.

При анализе эффективности расходования ресурсов должны быть определены:

—  набор показателей, характе­ризующих достижение поставлен­ных целей;

—  нормативные значения кон­трольных показателей;

— шкала для численной оцен­ки полученных результатов, пред­полагающая   единый   алгоритм оценки отклонения достигнутых показателей от нормативного значения.

На основании оценок отклоне­ния достигнутых показателей от нормативного значения определя­ется общий коэффициент достиже­ния результатов. Применение единой системы показателей для оценки результативности бюджет­ных расходов в здравоохранении позволяет оценивать степень до­стижения поставленных целей по повышению эффективности ис­пользования ресурсов при помощи числовых критериев. Кроме того, использование общей методики упрощает сравнение результатив­ности оказываемых услуг как меж­ду отдельными ЛПУ, так и между различными территориями.

Критериями эффективности деятельности медицинских учреж­дений выступают:

— степень достижения постав­ленных целей, выраженная через сопоставление достигнутых и пла­новых показателей;

—  экономическая  эффектив­ность использования ресурсов;

— правильность выбора меди­цинских технологий и соблюдения стандартов их качества.

Существенную роль при внед­рении бюджетирования, ориенти­рованного на результат, играют информационные системы. Как было отмечено выше, собираемая органами управления медицин­ская статистика предоставляет бо­гатый инструментарий для разра­ботки показателей результативно­сти. Детальная медико-демогра­фическая информация и сведения об оказанных медицинских услу­гах могут быть получены из отчет­ных форм, составляемых лечебно-профилактическими учреждениями и органами управления здраво­охранением. Подробные данные об использовании финансовых и кадровых ресурсов также могут быть предоставлены медицинскими уч­реждениями.

Тем не менее, ряд характерис­тик результативности медицин­ских услуг не представлен в рамках системы государственной статис­тики. Такие показатели относятся, прежде всего, к социальной эффек­тивности услуг здравоохранения и отражают качество медицинской помощи. Как было отмечено выше, для их оценки можно применять разработанные в зарубежной прак­тике методики.

Переход к бюджетированию, ориентированному на результат, накладывает дополнительные тре­бования к используемой в здравоо­хранении информации. Необходи­ма разработка системы индикато­ров результативности, характери­зующих степень достижения по­ставленных целей. Разрабатывае­мые показатели должны отражать деятельность по оказанию рассма­триваемой услуги, измерять ре­зультат деятельности по предо­ставлению услуг, быть измеряемы­ми с точки зрения проведения оценки и достижимыми в течение отчетного временного периода. Ис­пользование композитных индек­сов результативности позволяет учитывать множество факторов, влияющих на конечный результат.

Вместе с тем, применение ком­плексного подхода к оценке ре­зультативности услуг предполага­ет использование более детальной информации. Отдельные показа­тели результативности, особенно отражающие медико-демографи­ческую ситуацию, могут быть по­лучены из официально собирае­мой медицинской статистики. Тем не менее, подробная информация о ресурсах поставщиков медицин­ских услуг, их распределении, процессе оказания медицинской помощи, квалификации и дейст­виях медицинского персонала отсутствует в отчетной документа­ции ЛПУ.

Для получения соответствую­щей информации необходимо проведение обследований меди­цинских учреждений. При этом представляется полезным приме­нение разработанных методик сбора данных о деятельности по­ставщиков медицинских услуг, использовании ресурсов в системе здравоохранения, а также прове­дения опросов медицинского пер­сонала с учетом особенностей рос­сийской системы оказания медицинских услуг.

Еще одним важным элементом анализа результативности услуг здравоохранения является прове­дение опросов получателей меди­цинской помощи, подобных WFS, LSMS и DHS. Результаты прово­димых органами государственной статистики опросов домохозяйств также могут применяться при разработке системы индикаторов результативности услуг здравоо­хранения.

При разработке методик мони­торинга медицинских услуг в пер­вую очередь должны быть опреде­лены показатели, используемые для оценки достижения результа­тов. При ограничении возможнос­тей проведения обследования по­ставщиков и потребителей услуг могут использоваться данные ме­дицинской статистики. В настоя­щее время нормативные правовые документы, определяющие основ­ные подходы к внедрению про­граммно-целевого бюджетирова­ния в России, не содержат точных указаний, на основании которых выбираются индикаторы результа­тивности.

Очевидно, для этого потребу­ется разработка методики оценки эффективности услуг здравоо­хранения, основанной на стан­дартах качества медицинской по­мощи. Тем не менее, несмотря на трудности в разработке единой системы индикаторов результативности, комплексное исполь­зование информации в системе здравоохранения представляется очень важным в контексте повы­шения экономической и социаль­ной эффективности медицин­ских услуг.